Negli ultimi 30 anni l'incidenza del diabete tra la popolazione adulta del mondo è quasi quadruplicata, interessando più di 422 milioni gli adulti in tutto il mondo. Durante questo tempo la prevalenza globale è aumentata dal 4,7% al 8,5% [1]. All'interno della popolazione diabetica, l'incidenza della presenza di ulcerazioni ha segnato un aumento dal 4% al 10%, con un rischio 1 a 4 durante la vita di un individuo [2,3]. Gli individui con lesioni ulcerative innalzano un aumento di ospedalizzazioni a causa di infezioni, che spesso portano ad un aumento del numero di amputazioni [4,5,6,7]. Inoltre è stato documentato che il 55% delle persone con diabete e un amputazione relativa ad un distretto degli arti inferiori richiederà ulteriori amputazioni in meno di 3 anni [12,13]. Il tasso di mortalità del diabete e delle sue complicanze è superiore alla mortalità di cancro al seno, del colon e della prostata [14]. Solo nel 2012 sono stati registrati circa 3,7 milioni di decessi direttamente correlati al diabete e alle complicazioni associate [15]. Il diabete mellito è una malattia cronica caratterizzata dal aumento della concentrazione di glucosio nel sangue, detta anche iperglicemia. La causa è un deficit assoluto o relativo di insulina, un ormone secreto dal pancreas durante e dopo i pasti, in seguito all'aumento di zuccheri nel sangue. La maggior parte dei pazienti pazienti diabetici con più di 60 anni sono affetti da complicanze:
Angiopatia Ispessimento di arterie e capillari con conseguente riduzione del calibro e complicanza vascolare importante delle estremità distali degli arti inferiori.
Neuropatia diabetica periferica sensitiva Danno alle terminazioni nervose dei piedi che provoca una riduzione della sensibilità, una riduzione della percezione della temperatura (caldo, freddo). L'aspetto di notevole importanza è l'assenza del “segnale” di dolore poiché i soggetti diabetici non percepiscono le eventuali sofferenze o lesioni a cui un piede è soggetto. Inizia con la riduzione della sensibilità vibratoria a cui segue la dolorifica e termica con completa anestesia del piede. I primi disturbi si manifestano alle dita coinvolgendo poi tutto il piede (il paziente riferisce una sensazione di avere il piede avvolto in una “calza”) con le episodi di parestesie e le disestesie. Neuropatia diabetica periferica motoria Causa della mutazione morfologica e funzionale del piede, determinando la perdita del tono muscolare con conseguente stato atrofico della muscolatura podalica. - Dita a martello/griffe/artiglio - Piede cavo - Alluce valgo - V dito varo (ruotato) In seguito ad una iperpressione in zone soggette a carico, in conseguenza ad una anomalia biomeccanica podalica che determina deformità per la quale il piede non assume più un assetto fisiologico degenerando in un appoggio scorretto e a rischio si causa un' alterazione dei carichi con formazione di ipercheratosi (calli, duroni) che risultano essere elementi estranei che traumatizzano i tessuti cutanei e sottocutanei con esiti ulcerativi. Neuropatia autonomica Il sistema simpatico determina una vasocostrizione delle arteriole, ma con l'ipotono tono simpatico si ha aumento del flusso cutaneo, aumento della temperatura, aumento della permeabilità capillare con formazione di edema. La denervazione simpatica provoca una alterazione della sudorazione con completa anidrosi della cute del piede che si presenta: secca, desquamata, fissurata.
Infezione I diabetici sono soggetti alle infezioni sia per un problema metabolico che per un problema circolatorio. Per ogni lesione trascurata a causa di una neuropatia che ne “nasconde” la presenza, vi è un aumentato rischio di infezione e diffusione delle stessa, se in aggiunta vi è la presenza di una riduzione del flusso vascolare fisiologico, un diabete non compensato, è possibile degenerare in un’ulcerazione del piede che, se non trattata tempestivamente, può condurre alla gangrena e all’amputazione. Una corretta prevenzione ed educazione del paziente possono impedire la loro insorgenza o aiutare nella guarigione.
Il Podologo è lo specialista che si occupa dell’esame obiettivo del piede, consiglia ed esegue esami specializzati per individuare e trattare i piedi a rischio previene complicanze, previene e svolge medicazione delle ulcerazioni del piede e assiste il paziente anche ai fini dell’educazione sanitaria realizzando interventi di screening, prevenzione, educazione terapeutica finalizzati all'autogestione della malattia, del trattamento e della riabilitazione del piede del paziente soprattutto anziano o non autosufficiente, evitando recidive e indicando la corretta profilassi ai pazienti con malattie croniche. Infine riconosce ed indirizza al medico le sospette condizioni patologiche che richiedono un approfondimento diagnostico o un intervento terapeutico svolgendo la propria professione lavorativa in team multidisciplinari con i medici specialisti che trattano malattie con ripercussioni agli arti inferiori, come il diabetologo, il reumatologo, il dermatologo, l’oncologo, il neurologo, il nefrologo, il chirurgo vascolare, l’ortopedico.
CONSIGLI UTILI:
Controlla i tuoi piedi tutti i giorni Guardare i piedi quotidianamente prestando attenzione allo stato cutaneo che spesso a causa di una neuropatia sensitiva si potrebbe mascherare la sintomatologia dolorosa di ferite, lesioni, vesciche, calli e infezioni da cui ne derivano importanti complicanze. Per facilitare la visione della superficie cutanea del piede è possibile utilizzare facilmente un normale specchio per evitare di non osservare zone difficilmente visionabili.
Lavaggio piedi quotidiano Utilizzare acqua temperatura ambiente. Evitare l'immersione per troppo tempo, rischio macerazione cutanea (max 5-7 min). Asciugare bene i tuoi piedi prestando attenzione agli spazi interdigitali del piede (per facilitare l'asciugatura è possibile utilizzare un phone a distanza di 20-25 cm).
Mantenere idratata la cute Applicare dorsalmente e plantarmente al piede crema idratante (a base di Urea 10%) 1/2 volte al giorno. Non applicare creme o prodotti a base di gel tra le dita per evitare la macerazione o infezioni.
Evitare di eliminare calli e duroni autonomamente Prestare molta attenzione nel non usare rasoi, lame, callifughi o liquidi per rimuovere le callosità sopratutto se si hanno patologie sistemiche come il diabete. In presenza di ispessimenti cutanei rivolgersi al podologo. Non tagliare assolutamente gli angoli delle lamine ungueali (con conseguente "incarnimento") e non rimuovere le cuticole periungueali. Preferire le lime e forbici non puntiformi.
Indossare calze e calzature Evitare la deambulazione a piedi scalzi per evitare traumi improvvisi ed involontari. Controllare sempre che le calze e il piede sia perfettamente asciutto prima di inserirlo nella scarpa. Controllare l'interno delle scarpe per accettarsi che non ci siano corpi estranei.
Calzatura ottimale Le calzature devono accogliere bene il piede, essere contenitive ed evitarne lo scivolamento (scegliere il giusto numero di scarpa e non misure più gradi). Controllare che non ci siano cuciture all'interno che possano creare frizione con la cute del piede. Accettarsi che i contrafforti posteriori siano ben saldi e non flessibili. Optare per la calzatura che abbia un minimo tacco di 3 cm e non maggiore di 4 cm (fra tallone e avampiede). Accettarsi di allacciare bene le stringhe della calzatura e non permettere il piede di essere instabile (in particolare al velcro delle ciabatte). Confortevole, Tomaia morbida, predisposta per terapia ortesico plantare su misura.
Mantenere la mobilità Muovere le dita dei piedi per 5 minuti 3/4 volte al giorno, muovere dorsalmente e pianamente la caviglia con movimenti di rotazione. Evitare di mantenere la posizione seduta per troppo tempo.
Scegliere uno stile di vita non sedentario Praticare esercizio fisico (ginnastica dolce, passeggiate, palestra) più volte alla settimana, magari sotto consiglio del medico, professionista sanitario. Mantenere un regime alimentare controllato evitando eccessi ipercalorici, magari seguendo una dieta definita dallo specialista. Rispettare costamente i controlli prefissati dal medico specialista.
1. Anon, 2016. Global Report on Diabetes. World Health Organization. Available at: http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/204871/1/9789241565257_eng.pdf. (accessed May 17, 2016) 2. Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. Preventing foot ulcers in patients with diabetes. JAMA 2005 Jan 12; 293(2):217–28. 3. Boulton AJ, Armstrong DG, Albert SF, Frykberg RG, Hellman R, Kirkman MS, Lavery LA, LeMaster JW, Mills JL, Mueller MJ, Sheehan P. Comprehensive foot examination and risk assessment a report of the task force of the foot care interest group of the American diabetes association, with endorsement by the American association of clinical endocrinologists. Diabetes care 2008 Aug 1; 31(8):1679–85. 4. Skrepnek GH, Mills JL, Armstrong DG. Foot-in-Wallet Disease: Tripped Up by “Cost-Saving” Reductions? Diabetes Care 2014 Sep 1; 37(9):e196–7. 5. Skrepnek GH, Mills Sr JL, Armstrong DG. A Diabetic Emergency One Million Feet Long: Disparities and Burdens of Illness among Diabetic Foot Ulcer Cases within Emergency Departments in the United States, 2006–2010. PloS one 2015 Aug 6; 10(8):e0134914. 6. Skrepnek GH, Armstrong DG, Mills JL. Open bypass and endovascular procedures among diabetic foot ulcer cases in the United States from 2001 to 2010. Journal of vascular surgery 2014 Nov 30; 60(5):1255–65. Available at: http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2014.04.071 7. Hicks CW, Selvarajah S, Mathioudakis N, Sherman RE, Hines KF, Black JH, Abularrage CJ. Burden of Infected Diabetic Foot Ulcers on Hospital Admissions and Costs. Annals of vascular surgery 2016 May 31; 33:149–58. 8. Boulton AJ. The diabetic foot: grand overview, epidemiology and pathogenesis. Diabetes/metabolism research and reviews 2008 May 1; 24(S1):S3-6. 9. Driver VR, Fabbi M, Lavery LA, Gibbons G. The costs of diabetic foot: the economic case for the limb salvage team. Journal of vascular surgery 2010 Sep 30; 52(3):17S–22S. 10. Imperatore G, Cadwell BL, Geiss L, Saadinne JB, Williams DE, Ford ES, Thompson TJ, Narayan KV, Gregg EW. Thirty-year Trends in Cardiovascular Risk Factor Levels among US Adults with Diabetes National Health and Nutrition Examination Surveys, 1971–2000. American journal of epidemiology 2004 Sep 15; 160(6):531–9. 11. Engelgau MM, Geiss LS, Saaddine JB, Boyle JP, Benjamin SM, Gregg EW, Tierney EF, Rios-Burrows N, Mokdad AH, Ford ES, Imperatore G. The evolving diabetes burden in the United States. Annals of internal medicine 2004 Jun 1; 140(11):945–50. 12. Pandian G, Hamid F, Hammond M. Rehabilitation of the patient with peripheral vascular disease and diabetic foot problems. Rehabilitation medicine: principles and practice. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven 1998; pp1517–44. 13. Armstrong DG, Lavery LA, Harkless LB, Van Houtum WH. Amputation and reamputation of the diabetic foot. Journal of the American Podiatric Medical Association 1997 Jun; 87(6):255–9. 14. Robbins JM, Strauss G, Aron D, Long J, Kuba J, Kaplan Y. Mortality rates and diabetic foot ulcers: is it time to communicate mortality risk to patients with diabetic foot ulceration? Journal of the American Podiatric Medical Association 2008 Nov; 98(6):489–93.